Revista Paulista de Reumatologia

A complexidade da doença de Sjögren (DSj) e a heterogeneidade de sua apresentação clínica estão entre as principais causas de atraso no diagnóstico e de subdiagnóstico. O quadro típico de secura ocular e oral, pelo qual é mais conhecida, está frequentemente acompanhado de fadiga e dor difusa e pode ser simulado por outras condições. A doença exibe um amplo espectro de manifestações extraglandulares, afetando diversos sistemas orgânicos. Uma pequena parcela dos pacientes pode desenvolver linfoma não Hodgkin com carga considerável na morbidade.

Apesar dos avanços na compreensão de seus mecanismos, diversas necessidades permanecem não atendidas, incluindo a falta de reconhecimento precoce, de melhores biomarcadores e medicamentos. O diagnóstico incorreto ou atrasado e o encaminhamento tardio aos especialistas são ocorrências ordinárias. Além disso, parte do tratamento disponível ainda se concentra no alívio dos sintomas, não sendo capaz de evitar o acúmulo de danos nos órgãos atingidos, na cavidade oral e na superfície ocular.

Pesquisas básica e clínica recentes, focando em novos insights sobre a estratificação molecular, caminham ao encontro de estratégias terapêuticas personalizadas na era da medicina de precisão. Para essa realidade, informações sobre a subfenotipagem clínica dos pacientes são combinadas com dados das diferentes vias canônicas identificadas por tecnologia multiômica e analisadas por ferramentas matemáticas complexas.

Algoritmos de aprendizagem de máquina empregam redes neurais artificiais (RNA) como aproximadores de funções não lineares capazes de tratar dados em múltiplos níveis de abstração. A literatura em relação a “deep learning” na DSj explodiu nos últimos anos, com elaboração de modelos de previsão da doença destinados a facilitar o diagnóstico. A correlação de dados clínicos, demográficos, histopatológicos, genéticos, epigenéticos transcriptômicos e de imagens de ultrassonografia de glândulas salivares tem sido capaz de distinguir pacientes com DSj de controles saudáveis e reuni-los em subgrupos, com as respectivas probabilidades de pertencerem a cada um deles.

Assinaturas moleculares diferentes discriminam grupos com base em dados clínicos e biomarcadores multiômicos. Clusters com envolvimento patológico da via do interferon (IFN) mostram um enriquecimento de genes de IFN tipo I e II e maior prevalência de polimorfismos de nucleotídeo (SNPs); outro, uma ativação significativa de vias canônicas relacionadas à regulação de células B; um terceiro com assinatura inflamatória impulsionada por monócitos e neutrófilos, juntamente com um estado de metilação aberrante do DNA. Por fim, um cluster exibe assinatura de IFN fraca e nenhum perfil distinguível em relação aos controles sadios, abrangendo pacientes com sintomas de secura, dor, fadiga e menor atividade de doença comparados aos outros três grupos.

Até aqui, a RNA já permitiu distinguir pacientes com DSj e manifestações predominantemente glandulares daqueles com quadro sistêmico mais grave, alcançando um modelo preditivo para linfomagênese onde a crioglobulinemia, o escore de foco e o ESSDAI ao diagnóstico são preditores de linfoma MALT. Outro exemplo, na avaliação de riscos cardiovasculares, destaca-se a relevância da maior duração e maior atividade de doença extraglandular com eventos isquêmicos.

Neste número da Revista Paulista de Reumatologia pretendemos oferecer uma visão dos aspectos mais característicos da doença, a tríade de secura, fadiga e dor, sem deixar de explorar as manifestações extraglandulares, as repercussões sistêmicas e o linfoma. Aproveitamos para destacar a indispensável e impreterível familiarização do clínico com os critérios ACR-EULAR de 2016 e o Índice de Atividade de Doença (ESSDAI), instrumentos decisivos no reconhecimento diagnóstico precoce. O manejo terapêutico de pacientes também é explorado, com base nas recomendações brasileiras e da European League Against Rheumatism para o tratamento de manifestações glandulares e extraglandulares, assim como as complicações infecciosas.

Para nós, a linguagem usada para designar a doença de Sjögren é fundamental para validar a experiência dos seus portadores e comunicar que a condição pode ter repercussões graves. Esse reconhecimento explica o empenho da comunidade científica e de associações de pacientes em mudar sua nomenclatura, o que praticamos aqui.

Por fim, apresentamos dados da coorte nacional da DSj, alimentada por 13 centros brasileiros através do Registro Brasileiro de Doença de Sjögren (BRAS) e uma discussão baseada na visão dos pacientes sobre os impactos da doença.

Tenham uma ótima leitura.

Fabiola Reis de Oliveira

Médica reumatologista do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
da Universidade de São Paulo; atual coordenadora
da Comissão de Doença de Sjögren
da Sociedade Brasileira de Reumatologia