Documento formulado com base nos cenários dos pacientes com Doenças Reumáticas Imunomediadas (DRIM)
24 de janeiro de 2021 – por Sociedade Brasileira de Reumatologia
Com um total de 6 milhões de doses da vacina Coronavac/Sinovac (Butantan), o Ministério da Saúde iniciou a Campanha Nacional de Vacinação contra COVID-19, em 19 de janeiro de 2021. Na mesma data, a pasta publicou o Informe Técnico sobre a Campanha Nacional de Vacinação contra a COVID-19, que já foi atualizado duas vezes, com última versão divulgada no dia 23.01.21.
A fim de esclarecer e orientar os profissionais quanto às dúvidas frequentes sobre vacinas contra o novo coronavírus, a Sociedade Paulista de Reumatologia disponibiliza esta página com informações e um formulário para perguntas que serão direcionadas à comissão da Sociedade Brasileira de Reumatologia.
Informações de interesse geral:
Esquema de vacinação:
As vacinas disponíveis deverão ser administradas, exclusivamente, por via intramuscular e em esquema de duas doses, com intervalos determinados.
> Vacina Sinovac/Butantan: intervalo (entre as doses) de duas a quatro semanas.
> Vacina AstraZeneca/Fiocruz: intervalo (entre as doses) de 12 semanas.
Caso o indivíduo não possa retornar no prazo determinado em função de alguma ocorrência, orienta-se, ainda assim, a tomar a segunda dose para completar o esquema. É improvável que a vacinação de indivíduos infectados (em período de incubação) ou assintomáticos tenha um efeito prejudicial sobre a doença. Entretanto, recomenda-se o adiamento da vacinação nas pessoas com quadro sugestivo de infecção em atividade para evitar confusão com outros diagnósticos diferenciais. Como a piora clínica pode ocorrer até duas semanas após a infecção, o ideal é o adiamento da vacinação até a recuperação clínica total e, pelo menos, quatro semanas após o início dos sintomas ou quatro semanas a partir da primeira amostra positiva de PCR em pessoas assintomáticas. Recomenda-se um INTERVALO MÍNIMO de 14 DIAS entre as vacinas de COVID-19 e as diferentes imunizações do Calendário Nacional de Vacinação. Pacientes que fazem uso de imunoglobulina humana (IG) devem ser vacinados com, pelo menos, um mês de intervalo entre a administração da imunoglobulina e a vacina, de forma a não interferir na resposta imunológica.
Objetivos gerais deste Informe técnico:
> Vacinar os grupos de maior risco para desenvolvimento de formas graves e óbitos;
> Vacinar os indivíduos com maior risco de infecção. Neste cenário, foram também incluídos os grupos prioritários definidos pelo Ministério da Saúde, na ordem em que serão vacinados, como os de comorbidades, pessoas com 18 a 59 anos com uma ou mais das comorbidades pré-determinadas, listadas no quadro abaixo:
Os pacientes com DRIM foram classificados como prioritários, como consta no corpo do Informe Técnico e em seu anexo I (baseado em nosso primeiro documento de orientações, publicado em 15.01.21 no site da SBR): “preferencialmente, o paciente deve ser vacinado no momento em que estiver com a doença controlada ou em remissão, bem como em baixo grau de imunossupressão ou sem imunossupressão. Entretanto, a decisão sobre a vacinação em pacientes com DRIM deve ser individualizada, levando em consideração a faixa etária, doença reumática autoimune de base, graus de atividade e imunossupressão, além das comorbidades, sob orientação de médico especialista. A escolha da vacina deve seguir as recomendações de órgãos sanitários e regulatórios, assim como a disponibilidade local.”
Com o intuito de orientar os reumatologistas na tomada de decisão sobre o melhor momento para vacinação dos pacientes com doenças reumáticas imunomediadas, desenvolvemos este documento, elencando prioridades e cenários possíveis para os nossos pacientes, considerando além dos graus de imunossupressão, fatores que também julgamos importantes nesta decisão:
- A vacinação será gradativa, conforme a disponibilidade de vacinas e as especificidades e particularidades regionais serão discutidas na esfera bipartite (Estado e Município);
- Há uma ausência de evidências, até o momento, quanto à segurança e à eficácia das vacinas contra SARS-CoV-2 na população de pacientes com DRIM;
- O tipo e a atividade da DRIM devem ser levados em consideração;
- O grau de imunossupressão relacionado ao tratamento utilizado pode interferir na resposta vacinal e são definidos:
- sem imunossupressão: sem medicação OU em uso de hidroxicloroquina, sulfassalazina, corticosteróides tópicos, inalatórios ou intra articular, IG intravenosa;
- imunossupressão leve ou baixo grau: MTX ≤ 0,4 mg/ kg/ semana ou ≤ 20 mg/ semana, LEF ≤ 20 mg/ dia, GC ≤ 10 mg/ dia de prednisona ou equivalente;
- imunossupressão moderada ou alta: GC (> 10 mg/ dia de prednisona ou equivalente), pulsoterapia com metilprednisolona, ciclofosfamida, azatioprina, ciclosporina, micofenolato de mofetila, imunobiológicos (iTNF, anti-iIL-17, anti-iIL-23, abatacepte, tocilizumabe, rituximabe, belimumabe) e inibidores de JAK.
- Nossos pacientes estão entre os grupos prioritários definidos pelo Ministério da Saúde: pessoas com 60 anos ou mais institucionalizadas; pessoas com deficiência institucionalizadas; trabalhadores da saúde; povos indígenas vivendo em terras indígenas; pessoas com 60 anos ou mais; povos vivendo em comunidades ribeirinhas e quilombolas; grupos com comorbidades (descritos acima); funcionários do sistema de privação de liberdade; população privada de liberdade; pessoas em situação de rua; forças de Segurança e Salvamento; forças armadas; trabalhadores da Educação; pacientes com deficiência permanente grave; caminhoneiros; trabalhadores de transporte coletivo; e trabalhadores portuários e transporte aéreo;
- Este documento considera DRIM: artrite reumatoide, espondiloartrites, artrite psoriásica, lúpus sistêmico, esclerose sistêmica (esclerodermia), Síndrome de Sjögren primária, miopatias inflamatórias e vasculites;
Após votação em painel de 26 especialistas, com concordância maior ou igual a 70% para todas as situações, definimos como prioridades e cenários:
- PRIORIDADES:
Prioridade I: DRIM sistêmica em atividade e alto/moderado grau de imunossupressão
(Concordância 100% 17/26; >90% 6/26)
Prioridade II: DRIM sistêmica controlada e alto/moderado grau de imunossupressão
(Concordância 100% 19/26; >90% 6/26)
Prioridade III: DRIM controlada em baixo grau de imunossupressão ou remissão sustentada sem drogas
(Concordância 100% 24/26; >90% 1/26)
- CENÁRIOS:
CENÁRIO 1: Pacientes entre 18-59 anos, com DRIM, não incluído em grupo prioritário, sem imunossupressão ou em grau leve de imunossupressão.
RESPOSTA: RECOMENDADO (PRIORIDADE III)
*A decisão deve ser compartilhada com o paciente, considerando os riscos epidemiológico, de ativação da doença, e, principalmente, que a resposta à vacina e sua duração podem ser comprometidas, reforçando a necessidade de manter medidas protetivas. É importante salientar que o esquema completo é composto por 2 doses.
(Concordância 100% 23/26; >90% 2/26)
CENÁRIO 2: Pacientes entre 18-59 anos, com DRIM, não incluído em grupo prioritário, em alto/moderado grau de imunossupressão e em atividade de doença.
RESPOSTA: RECOMENDADO (PRIORIDADE I)
*A decisão deve ser compartilhada com o paciente, considerando os riscos epidemiológico, de ativação da doença, e, principalmente, que a resposta à vacina e sua duração podem ser comprometidas, reforçando a necessidade de manter medidas protetivas. É importante salientar que o esquema completo é composto por 2 doses.
(Concordância 100% 16/26; >90% 7/26)
CENÁRIO 3: Pacientes entre 18-59 anos, com DRIM, não incluído em grupo prioritário, em moderado a alto grau de imunossupressão, com doença controlada.
RESPOSTA: RECOMENDADO (PRIORIDADE II)
*A decisão deve ser compartilhada com o paciente, considerando risco epidemiológico, risco de ativação da doença, e, principalmente, que a resposta à vacina e sua duração podem ser comprometidas, reforçando a necessidade de manter medidas protetivas. É importante salientar que o esquema completo é composto por 2 doses.
(Concordância 100% 17/26; >90% 5/26)
CENÁRIO 4: Pacientes em uso de rituximabe.
RESPOSTA: DECIDIR DE FORMA INDIVIDUALIZADA, CONSIDERANDO QUE O RITUXIMABE PODE INFLUENCIAR A RESPOSTA VACINAL. A VACINAÇÃO DEVE ACONTECER, NO MÍNIMO, APÓS SEIS MESES DA INFUSÃO DA MEDICAÇÃO.
*A decisão deve ser compartilhada com o paciente, considerando risco epidemiológico, risco de ativação da doença, e, principalmente, que a resposta à vacina e sua duração podem ser comprometidas, reforçando a necessidade de manter medidas protetivas. É importante salientar que o esquema completo é composto por 2 doses.
**Pelo seu mecanismo de ação, o belimumabe pode interferir na eficácia vacinal assim como o rituximabe, mas os dados quanto à resposta das vacinas em pacientes em uso desta medicação são escassos.
(Concordância 100% 20/26; >90% 4/26)
CENÁRIO 5: Gestantes, lactantes e crianças.
RESPOSTA: SEGUIR AS RECOMENDAÇÕES DAS SOCIEDADES DE PEDIATRIA E GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA, ASSIM COMO DO INFORME TÉCNICO DO MINISTÉRIO DA SAÚDE.
*Gestantes e crianças não foram incluídas nos estudos de avaliação de eficácia e segurança.
(Concordância 100% 23/26; >90% 2/26)
CENÁRIO 6: Vacinação concomitante com outras vacinas (exemplo: influenza).
RESPOSTA: NÃO RECOMENDADO. RESPEITAR O INTERVALO DE 14 DIAS ENTRE AS VACINAS, CONFORME ORIENTAÇÃO DO INFORME TÉCNICO DO MINISTÉRIO DA SAÚDE. *Esta orientação pode ser revista ao longo do tempo.
(Concordância 100% 24/26; >90% 2/26)
CENÁRIO 7: Suspensão do tratamento para vacinação.
RESPOSTA: NÃO HÁ RECOMENDAÇÃO PARA SUSPENSÃO DO TRATAMENTO PARA VACINAÇÃO.
*Esta orientação pode ser revista ao longo do tempo.
(Concordância 100% 22/26; >90% 3/26)
FLUXOGRAMA
(Concordância 100% 18/26; >90% 5/26)
AVISO IMPORTANTE: Esta página estará regularmente atualizada.
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